Адрес:
690068, Владивосток, ул. Кирова, д. 45, помещение VI, кабинет 1
т.+7 914 342 9220
МАГАЗИН ЮРИДИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

Когда страховщик вправе не выплачивать деньги клиенту:

  1. Основания неисполнения страховщиком договора страхования, применяемые в страховой практике.
  2. Основания отказа в выплате.
  3. Основания освобождения от выплаты.
  4. Соотношение понятий «отказ в выплате» и «освобождение от выплаты».
  5. Отрицательные признаки страхового случая.

1. Основания неисполнения страховщиком договора страхования, применяемые в страховой практике.

Страховое обязательство заключается в обязанности страховщика возместить причиненные вследствие страхового случая убытки либо выплатить страховую сумму по наступлении страхового случая. Поэтому, страхователь (выгодоприобретатель), обратившийся к страховщику с заявлением о наступлении страхового случая и выплате страхового возмещения (страховой суммы) предполагает получить возмещение причиненных убытков либо определенную договором денежную сумму, если характер наступившего события соответствует предусмотренным договором страхования признакам события, на случай которого осуществляется страхование.

Однако, случается, что этого не происходит — страхователь (выгодоприобретатель) не получает ожидаемую денежную сумму — работники страховой организации указывают ему на допущенные им нарушения либо обнаруженные ими иные обстоятельства и, сообщают, что страховщик принял решение страховое возмещение (страховую сумму) не выплачивать. Часто говорится, что страховщик «отказывает в выплате.»

В договоре страхования, в том числе, правилах страхования, могут предусматриваться соответствующие условия, ссылкой на которые страховщик и мотивирует свое отрицательное решение по выплате. К числу таких условий относятся условия о том, когда: «выплата… не производится», «убытки не возмещаются», «событие не является страховым случаем», «страховщик вправе отказать в выплате». Содержание соответствующих оснований, при наличии которых договор страхования страховщиком не исполняется, может совпадать под различными названиями и повторяться в правилах по видам страхования разных страховщиков.

При встрече с названными основаниями, в первую очередь, необходимо истолковать соответствующие условия и установить буквальное значение используемых в их тексте слов и выражений, чтобы определить характер применяемого основания. В связи с этим, можно выделить следующие группы оснований, при наличии которых неисполнение страховщиком договора страхования будет правомерным:
во-первых, основания отказа в выплате страхового возмещения (страховой суммы);
во-вторых, основания освобождения от выплаты страхового возмещения (страховой суммы);
в-третьих, наличие отрицательных (негативных) признаков страхового случая.

2. Основания отказа в выплате.

Многие из оснований отказа, применяемых в страховой практике воспроизводят содержавшиеся в Законе «О страховании», в п. 1 ст. 21 «Отказ в выплате» которого, было сказано, что основанием отказа страховщика произвести страховую выплату являются:

а) умышленные действия страхователя, застрахованного лица или выгодоприобретателя, направленные на наступление страхового случая;
б) совершение страхователем или лицом, в пользу которого заключен договор страхования, умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;
в) сообщение страхователем страховщику заведомо ложных сведений об объекте страхования;
г) получение страхователем соответствующего возмещения ущерба по имущественному страхованию от лица, виновного в причинении этого ущерба;
д) другие случаи, предусмотренные законодательными актами.
В Гражданском кодексе предусматривается только одно основание отказа в выплате. Страховщик вправе отказать в выплате страхового возмещения в случае неисполнения страхователем (выгодоприобретателем) обязанности, после того, как ему стало известно о наступлении страхового случая незамедлительно уведомить страховщика о наступлении страхового случая либо в указанные в договоре срок и предусмотренным договором способом. Этим правом страховщик может воспользоваться, если страхователем (выгодоприобретателем) не будет доказано, что страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо что отсутствие у страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение (п. 2 ст. 961 ГК РФ).

К договору личного страхования названные выше правила могут применяться, если страховым случаем являются смерть застрахованного лица или причинение вреда его здоровью, при этом срок уведомления страховщика о наступлении страхового случая не может быть менее тридцати дней (п. 3 ст. 961 ГК РФ).
Отказ в выплате — это наиболее часто совершаемое действие, когда страховщик обязательство исполнять не собирается.

3. Основания освобождения от выплаты.

Основания освобождения от выплаты страхового возмещения (страховой суммы) предусматриваются в законе. В известных условиях договоров страхования повторяются некоторые из оснований освобождения, предусмотренные законом.

Во-первых, страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица, кроме случаев причинения вреда жизни и здоровью потерпевшим по вине застрахованного лица по договору страхования гражданской ответственности и самоубийства застрахованного лица, если договор личного страхования к этому времени действовал не менее двух лет (ст. 963 ГК РФ).

При этом для освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения по договорам личного страхования, страхования имущества и предпринимательского риска имеет значение только умысел как форма вины страхователя, застрахованного лица или выгодоприобретателя. Случаи освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения или страховой суммы при наступлении страхового случая вследствие грубой неосторожности страхователя (выгодоприобретателя) предусматриваются законом (абз. 2 п. 1 ст. 963 ГК РФ). В настоящее время только по договору морского страхования страховщик не отвечает за убытки, происшедшие вследствие грубой неосторожности страхователя, отправителя, получателя, а также их представителей (ст. 211 КТМ СССР).
Следует отметить, что формулировка названного основания может вызывать затруднения, в зависимости от того, с чем связывать умысел указанных в тексте закона лиц.

Первый подход: возможно ограничительное толкование, когда во внимание принимается лишь умысел на наступление страхового случая, то есть лишь те случаи, когда страхователь сознавал значение своих действий (бездействия), предвидел, что их последствием будет наступление страхового случая и желал таких последствий.

Второй подход: используется буквальное толкование. Тогда учитывается именно текст закона, где говорится о наступлении страхового случая «вследствие умысла». «Вследствие» — это признак причины, следовательно, названное основание будет и в том случае, когда действие (бездействие), явившееся причиной страхового случая, было умышленным.

Например, если руководствоваться первым подходом, то страховщик не будет освобождаться от выплаты при наступлении страхового случая — дорожно-транспортного происшествия вследствие нахождения страхователя, управлявшего автомобилем в состоянии алкогольного опьянения, так как умыслом страхователя совершение дорожно-транспортного происшествия не охватывалось, он лишь не справился с управлением, а по отношению к страховому случаю у него грубая неосторожность.

Однако, если при рассмотрении указанного примера использовать второй подход, то основание будет: причиной страхового случая было нарушение правил дорожного движения — управление автомобилем в состоянии алкогольного опьянения, а это нарушение является умышленным.

Во-вторых, страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, когда страховой случай наступил вследствие:

  • воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
  • военных действий, а также маневров и иных военных мероприятий;
  • гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.

Названные обстоятельства будут освобождать страховщика от выплаты, если законом или договором страхования не предусмотрено иное (п. 1 ст. 964 ГК РФ).

В-третьих, страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения за убытки, возникшие вследствие изъятия, конфискации, реквизиции, ареста или уничтожения застрахованного имущества по распоряжению государственных органов, если договором имущественного страхования не предусмотрено иное (п. 2 ст. 964 ГК РФ).

В-четвертых, страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения полностью или в соответствующей части, если страхователь (выгодоприобретатель) отказался от своего права требования к лицу, ответственному за убытки, возмещенные страховщиком или осуществление этого права стало по его вине невозможным (п. 4 ст. 965 ГК РФ).

В договорных условиях могут приводиться примеры случаев, на которые названное основание распространяется. Например, при страховании грузов, может указываться на пропуск сроков на заявление претензий к виновным в убытке лицам, задержку или ненадлежащее оформление суброгации, не предоставление доказательств.

4. Соотношение понятий «отказ в выплате» и «освобождение от выплаты».

Спрашивается, есть ли различие между используемыми в главе 48 ГК выражениями «отказ в выплате» и «освобождение о выплаты?» Представляется, что есть.

В науке гражданского права отказ от исполнения обязательства понимают как одностороннюю сделку, прекращающую обязательство на будущее время во внесудебном порядке.

Действительно, отказ от исполнения договора — это действие, направленное на прекращение обязанности по договору, так как в случае, когда такой отказ допускается законом или договором, договор считается расторгнутым или измененным (п. 3 ст. 450 ГК РФ) и, в силу этого, названное действие является сделкой (ст. 153 ГК РФ).

Следовательно, отказ в выплате страхового возмещения (страховой суммы) представляет собой совершаемую страховщиком при наличии установленных законом или договором обстоятельств — оснований отказа, одностороннюю сделку, направленную на прекращение на будущее время обязательства по выплате страхового возмещения (страховой суммы).

Отказ в выплате — это право страховщика, которое может быть им осуществлено при наличии установленных законом или договором оснований, а воля страховщика на отказ должна быть выражена в надлежащей — письменной форме (ст. 310 ГК РФ, п. 1 ст. 161 ГК РФ).

Как видно из приведенных текстов норм ст. ст. 963, 964 и ст. 965 ГК РФ, при наличии названных в них обстоятельств страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения (страховой суммы) — освобождается от обязанности исполнить обязательство в натуре и ничего не должен взамен предоставить либо совершить для того, чтобы «освободится». Использование слова «освобождается» предельно точно, если вспомнить данное одним из римских юристов определение обязательства как оков, которыми обязанное лицо себя связывает. «Освобождается» значит, что правовая связь прекращается.

Получается, что в ст. ст. 963, 964 и ст. 965 ГК РФ, в соответствии с п. 1 ст. 407 ГК, предусмотрены основания прекращения обязательства страховщика полностью или частично (в зависимости от соотношения подлежащей выплате суммы и страховой суммы по договору страхования).

Отказ в выплате зависит от усмотрения страховщика, поэтому, при наличии оснований для отказа в выплате страховщику необходимо решать, будет выплачено страховое возмещение или нет.
При наличии оснований освобождения страховщика от выплаты обязательство страховщика прекращается полностью или частично в силу одного только наступления обстоятельств, названных в законе таковыми основаниями (п. 1 ст. 407 ГК РФ, ст. ст. 963, 964 и ст. 965 ГК РФ).

Исключения из этого правила могут быть предусмотрены законом или договором лишь для оснований, предусмотренных ст. 964 ГК РФ — для оснований, являющихся причинами страхового случая, независящими от страхователя (выгодоприобретателя), но в случае установления таких исключений страховщик уже обязан будет выплачивать страховое возмещение (страховую сумму).
Правила других статей главы 48 ГК об основаниях освобождения от выплаты не могут быть изменены законом (лишь путем внесения изменений или дополнений в ГК, так как иные законы должны соответствовать ГК (п. 2 ст. 3 ГК) и указаний на этот счет в тексте главы 48 нет, кроме абз. 2 п. 1 ст. 963 ГК в отношении грубой неосторожности и законов о специальных видах страхования — ст. 970 ГК) и договором, поскольку содержание условий об основаниях освобождения от выплаты предписано законом — положения о них выражены в виде императивных норм, которым договор должен соответствовать (п. 4 ст. 421 и п. 1 ст. 422 ГК РФ).

Поэтому, если при наличии оснований для отказа страховщик принял решение страховое возмещение выплачивать, то, несмотря на возможность в выплате отказать, выплата будет законной и страховщик уже не вправе ее вернуть. В подобном случае относительно основания освобождения, определенного в императивной норме, решение о выплате будет неправомерным и выплату налоговые органы вправе зачесть страховщику в прибыль и наложить финансовые санкции.

5. Отрицательные (негативные) признаки страхового случая.

Как указывалось вначале, кроме оснований отказа и освобождения существует другая группа оснований, при наличии которых страховщик вправе договор страхования не исполнять и, которая может быть названа как «отрицательные признаки страхового случая».

Отличие можно видеть в том, что если при наличии первых страховщик вправе либо обязательство не исполнять, либо вообще автоматически освобождается от исполнения, то при наличии отрицательного признака страхового случая обязательство вообще не возникает.

Установление в договоре страхования отрицательных признаков страхового случая полностью соответствует законодательству: в соответствии с принципом свободы договора стороны по своему усмотрению определяют характер события, на случай наступления которого осуществляется страхование.

Определение таких признаков в договоре страхования зависит от грамотности страховщика — правильно сформулированные они могут защитить его интересы и уменьшить число нежелательных выплат.
В первую очередь во внимание должно приниматься буквальное значение соответствующих слов и выражений. Например, рассматриваемые признаки могут быть изложены под заголовком «Не являются страховыми случаями события, происшедшие…» или «Страховыми случаями не считаются…», «Уничтожение или повреждение имущества не признается страховым случаем».

Однако, во многих случаях такие признаки перечисляются под заголовком «во всех случаях не подлежат возмещению убытки, являющиеся следствием…» , «Во всех случаях договор страхования не покрывает» и о том, что подразумеваются именно отрицательные признаки страхового случая можно утверждать лишь по месту их расположения (как правило они перечисляются в разделе о страховом случае).

В страховой практике, кроме исключений военных, атомных, правительственных рисков, используются самые различные отрицательные признаки. Например, для договора страхования транспортных средств могут быть приведены следующие формулировки исключающих (негативных) признаков страховых случаев:

  1. наступление страхового случая вследствие умысла или грубой неосторожности страхователя или его представителей, а также нарушений кем-либо из них установленных правил эксплуатации средств транспорта, правил пожарной безопасности, правил хранения огнеопасных или взрывчатых веществ и предметов;
  2. вследствие управления транспортным средством лицом, не имеющим на то прав или лицом, находящимся в состоянии опьянения или под воздействием наркотиков;
  3. вследствие использования средств транспорта для обучения, а также участия в соревнованиях и состязаниях на скорость, проверки скорости или испытания на прочность.
  4. наступление страхового случая было вызвано действиями страхователя, которые компетентными органами были признаны противоправными;
  5. наступление страхового случая было вызвано тем, что страхователь управлял транспортным средством в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, а также передал управление лицу, находящемуся в состоянии опьянения или не имеющему удостоверения на право управления данным транспортным средством;
  6. наступление страхового случая произошло вследствие погрузки с ведома страхователя или его представителя, но без ведома страховщика, веществ и предметов, опасных в отношении взрыва или самовозгорания в неприспособленные для таких целей транспортное средство.
  7. уничтожение (повреждение) средства транспорта в результате управления им в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
  8. наступление страхового случая вследствие злого умысла или грубой неосторожности страхователя или водителя застрахованного средства транспорта;
  9. использования технически неисправного транспортного средства;
  10. нарушения правил безопасности перевозок ядовитых, взрывчатых огнеопасных веществ;
  11. управления средством транспорта Водителем в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, либо не имеющим прав на управление данным средством транспорта.

Значение для неисполнения страховщиком договора, рассматриваемые признаки приобретают, если имеются в фактически наступившем событии.

Представляется, что даже в тех случаях, когда соответствующий отрицательный признак страхового случая связан с внутренним отношением страхователя (выгодоприобретателя) к наступлению страхового случая или его причине, их применение будет правомерным, так как сферу действия нормы ст. 963 ГК РФ не затрагивает. Последняя распространяется на случаи, когда страховое возмещение страховщик обязан выплачивать, что связывается с наступлением страхового случая, а если нет страхового случая, то нет и обязанности платить и от нее не надо «освобождаться». В то же время, отношение к страховщикам в правоприменительных органах может препятствовать применению многих из приведенных выше признаков.